Las terapias CAR-T contra el cáncer se consolidan en el Chuac de A Coruña, con casi 40 pacientes tratados en dos años

Casi 40 pacientes tratados, en poco más de dos años, y el 60% de ellos, en 2024. Es el balance de las terapias CAR-T contra el cáncer en el Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña (Chuac), al cierre del último ejercicio. Seis meses después de entrar en la red nacional de hospitales autorizados por el Ministerio de Sanidad para el uso de CAR-T en adultos, en junio de 2022, y tras obtener la aprobación oficial, «con enorme esfuerzo y en un tiempo récord», el Chuac comenzó a administrar ese tratamiento a pacientes con alguna de las dos patologías oncohematológicas para las que estaba indicado entonces, el linfoma difuso de células grandes B y la leucemia aguda linfoblástica, y solo en caso de recaídas. El año pasado, esas indicaciones se ampliaron en otras tres, dando lugar a un incremento de los beneficiarios cercano al 90%: «Sabemos que seguirán aumentando, pero es muy difícil hacer una estimación».

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«Las CAR-T son un tipo de terapia celular que utiliza los linfocitos T [producidos en la médula ósea] del propio paciente, una vez se le extraen y se modifican genéticamente, para que sean capaces de reconocer una determinada proteína que, en este caso, se encuentra en las células de un tumor, por así decirlo», explica Víctor Noriega, hematólogo clínico del Chuac. «Se extraen los linfocitos T del paciente, se envían a una fábrica para que lleven a cabo esa modificación genética y, por así decirlo, los ‘cultiven’ e incrementen su número, ya modificados. A continuación, nos los mandan de vuelta, los almacena el Servicio de Farmacia en la Unidad de Criopreservación [Criobiología-Establecimiento de Tejidos, ubicada en el Hospital Teresa Herrera] y, cuando se dan una serie de circunstancias, esto se le infunde al paciente», especifica el doctor Noriega, quien señala que las terapias CAR-T son un medicamento «vivo», que actúa «como los linfocitos».

«Por tanto, además de atacar, muy efectivamente, a la célula contra la que han sido diseñadas, provocan una serie de complicaciones, muy específicas, relacionadas con ese crecimiento que tienen esos linfocitos», apunta este hematólogo del Chuac. «Se expanden, se multiplican y crean una inflamación, dando lugar a una serie de complicaciones muy específicas. Este es uno de los motivos por los cuales los centros acreditados para administrarlas tienen que cumplir una serie de requisitos», resalta, antes de llamar la atención sobre la evolución del uso de las CAR-T en el complejo hospitalario coruñés, desde su acreditación, por parte de Sanidad, como hospital autorizado para administrar esas terapias, en 2022.

«Ese primer año, infundimos dos CAR-T, porque solo fueron un par de meses (desde noviembre); el siguiente, ya fueron 12; y, en 2024, 22. Esto viene dado porque, inicialmente, había solo dos indicaciones, que eran leucemia aguda linfoblástica, y linfoma difuso de células grandes B, en tercera línea de tratamiento. El año pasado, se amplió el número de indicaciones, con el linfoma difuso de células grandes B en segunda línea de tratamiento; el linfoma del manto en recaída y, también, el mieloma múltiple (en este caso, fue hacia después del verano, en los meses de septiembre-octubre)», refiere el doctor Noriega, a lo que Manuel Albors, hematólogo del área de Aféresis y Procesamiento de Productos de Terapia Celular del Chuac, agrega: «Sabemos que el número de pacientes que se van a beneficiar de las CAR-T irá en incremento, pero es muy difícil hacer una estimación de cuántas terapias vamos a administrar en los próximos años».

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Interviene, en este punto, Elena Fernández, farmacéutica del complejo hospitalario coruñés, para anticipar que, «por ahora», es «prácticamente seguro que, en 2025», se va a aprobar «otra CAR-T de mieloma», sin embargo, aclara, «las indicaciones serán las mismas». «Tendrá el mismo posicionamiento», hace hincapié Fernández, antes pormenorizar el «importante papel» del Servicio de Farmacia en el proceso de las terapias CAR-T en el Chuac. «Las CAR-T son un reto para nuestro Servicio, porque es la primera terapia avanzada de este tipo que tenemos. Para los hematólogos del área de Aféresis, como el doctor Albors, es su labor habitual, no obstante, para los profesionales de la Farmacia hospitalaria, el hecho del CAR-T, que es una terapia celular, combinada con terapia génica y que se convierte, una vez modificada en fábrica, en un medicamento... Es la primera vez que lo hemos tenido que hacer», destaca.

«El primer gran desafío para el Servicio de Farmacia fue el trabajo multidisciplinar que tuvimos que hacer con los hematólogos. Ellos son los especialistas, y nosotros tuvimos que desarrollar, conjuntamente, un circuito que, a día de hoy, está súper bien engranado», continúa la farmacéutica del Chuac. «Este circuito incluye, primero, la selección del paciente por parte del clínico. Luego viene la parte de aféresis, donde se decide si el paciente se puede hacer ese procedimiento o no. Esa parte de la ‘recolecta’ de los linfocitos T del paciente es una parte fundamental, de ahí, también, la certificación de los centros», apunta Elena Fernández, quien insiste en que «la industria requiere unos criterios muy exigentes» para que esos linfocitos T «sean óptimos» para, a continuación, «poder fabricar el medicamento».

Selección de pacientes

«Cuando comenzamos a administrar las terapias CAR-T en el Chuac, en noviembre de 2022, las células que se extraían a los pacientes en aféresis se enviaban hasta California, y luego venían, a través de Holanda, a A Coruña. En la actualidad, ese circuito se ha simplificado y, salvo que haya saturación en la fábrica holandesa, simplemente se mandan a Holanda, y vuelven», indica esta farmacéutica del complejo hospitalario coruñés, quien reconoce que, «de vez en cuando», los linfocitos T de algún paciente «aún se tienen que enviar a la fábrica de California, si no hay hueco disponible en Holanda».

Comités de evaluación

«Es un circuito sorprendente, y lo cierto es que supone una gran suerte el poder participar», subraya Fernández, antes de continuar con la explicación, detallada, del papel del Servicio de Farmacia en el proceso: «Por un lado, hay unos comités de selección de pacientes, tanto a nivel local como autonómico, que evalúan los casos antes de enviarlos al Ministerio de Sanidad. Esos comités aportan transparencia y equidad, y nos permiten también formarnos. Sobre todo, a los que no somos tan ‘popes’ en la materia», expone.

Las terapias CAR-T son tratamientos con un "impacto económico altísimo", y se pagan "en base a sus resultados"

«Por otro lado, contribuyen, también, a hacer un gasto eficiente de recursos», añade el doctor Albors, quien incide en que las CAR-T «son terapias con un impacto económico altísimo». «Y esos comités pretenden, también, que esa inversión se emplee en un paciente que se vaya a beneficiar», resalta.

Pago "por resultados"

«Una vez que se ha aceptado al paciente, y que se ha seleccionado ya un día para hacer la aféresis —prosigue Fernández—, nuestro primer papel, fundamental, es hacer el pedido al laboratorio. Como si fuese un pedido de aspirinas. Igual. Para hacerlo, se realiza un expediente de contratación por el gasto que supone y, una vez que está autorizado, desde Farmacia podemos ejecutar el pedido, con su factura correspondiente», explica, antes de avanzar que, «luego habrá una trazabilidad de esa facturación», ya que las terapias CAR-T «no se pagan, al cien por cien, en el momento de la solicitud», sino que «se hace un pago en base a los resultados obtenidos (esto está organizado por Sanidad)».

«Es lo que se llama un acuerdo de pago por resultados. El coste no solo cae en manos de la Administración, sino que es asumido (a partes iguales o no, dependiendo de los acuerdos), entre la Administración y la industria», relata, y desvela: «En función de si se obtienen los resultados esperados, paga todo la Administración o paga parte la industria».

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A partir de ahí, detalla, «el proceso queda en manos de los compañeros del banco de sangre y Aféresis», quienes «van a gestionar, con la industria, el envío de las células del paciente». «Habrá un margen de tiempo de fabricación que, dependiendo del tipo de CAR-T, está entre 17-30 días, más o menos. Luego, nos mandan de vuelta el medicamento, y ese es el momento en que el Servicio de Farmacia tiene que hacer la recepción, en coordinación con Criobiología y Hematología, porque las CAR-T son un medicamento ‘vivo’, y tienen que estar criopreservadas en unos tanques de nitrógeno líquido», señala.

El doctor Albors expone, en este punto, que «la manera más segura de almacenar» las CAR-T «es en tanques de nitrógeno líquido, en la denominada ‘fase vapor’». «Son tanques muy grandes (los hay de 600 a 1.000 litros). Lo que queremos es que tengan un poquito de nitrógeno líquido en la parte inferior. Ese nitrógeno empieza, digamos, a alcanzar algo más de temperatura cuando sale del depósito, y se convierte en un vapor», especifica este hematólogo del área de Aféresis del Chuac, quien subraya que, «aún así, los productos tienen que estar siempre por debajo de los -150 grados centígrados».

Hasta que se administran a los pacientes, las terapias CAR-T se almacenan en tanques de nitrógeno, en la Unidad de Criobiología del Chuac, "siempre por debajo de los -150 grados centígrados". "No se puede subir por encima de esa temperatura porque habría riesgo de que se deteriorase el producto", advierte Manuel Albors, hematólogo del área de Aféresis

«No se puede subir por encima de esa temperatura porque habría riesgo de que se deteriorase el producto», advierte, antes de apuntar que «la temperatura habitual oscila entre -196 y -160 y algo». «Siempre tenemos niveles de alarma para que, antes de que llegue a -150 grados centígrados, el tanque comience a reponer nitrógeno», recalca.

«Cualquier tanque siempre pierde, de manera continua, un poco de ese nitrógeno», añade el doctor Manuel Albors, de ahí la necesidad, insiste, de «tener una monitorización continua de la temperatura que hay en el interior», así como de su «nivel de nitrógeno». «Cuando se detecta que sube la temperatura, da orden de que, automáticamente, se vaya rellenando el tanque con más nitrógeno para volver a ‘enfriar’, por decirlo de alguna manera», hace hincapié.

Tiempo de conservación

En la Unidad de Criobiología, las CAR-T puede permanecer almacenadas hasta un máximo de doce meses. «Desde el día en que se fabrica, el medicamento tiene una caducidad de un año para llevar a cabo el resto del proceso que hay que realizar con el paciente», señala la farmacéutica Elena Fernández, a lo que el hematólogo Víctor Noriega añade: «Contado así, esto parece muy sencillo, no obstante, nosotros, como clínicos, tenemos que conseguir que el paciente llegue en las mejores condiciones a este punto. Hablamos de pacientes que sufren una enfermedad oncológica que, por desgracia, no va bien y a quienes, en muchos casos, tenemos que poner tratamientos por el medio para controlar la dolencia y que puedan llegar en buenas condiciones», reitera el doctor Noriega, quien subraya que «esta es una parte muy importante del trabajo».

«Siempre se habla de unidades multidisciplinares porque, a la vez que los clínicos manejamos al paciente para que llegue en buenas condiciones a la infusión del tratamiento, el equipo de Aféresis tiene que coordinar la recogida de los linfocitos T; Farmacia ha de gestionar la solicitud, el envío de las células... Intervienen muchos profesionales, un equipo muy grande, y trabajamos todos, en paralelo, para que el paciente llegue en las mejores condiciones al momento de la recepción del fármaco», explica este hematólogo del Chuac, antes de detallar que, previamente a la infusión de la CAR-T, el paciente «recibe, durante unos días, una quimioterapia» de «preparación», mientras «permanece ingresado». «El medicamento se descongela y se administra, por vía intravenosa, dos días después de acabar esa quimioterapia, estando el paciente hospitalizado», indica el doctor Noriega, quien asegura que «la infusión es muy rápida».

La "compleja" logística del traslado

«La Unidad de Criobiología, donde se almacenan las CAR-T en los tanques de nitrógeno, se encuentra en el Hospital Teresa Herrera, en un edificio diferente, por tanto, al de la Unidad de Hospitalización, que está en el Hospital Universitario. Esto supone una logística de transporte, con esas medidas de mantener el medicamento por debajo de los -150 grados centígrados, que también añade complejidad», añade Elena Fernández, quien afirma, sin embargo, que «ese engranaje» lo tienen «muy depurado».

"No debe transcurrir más de una hora desde que el medicamento se descongela, hasta que se administra», de ahí que «el protocolo esté tan medido". "Nunca se saca la CAR-T del tanque de nitrógeno sin hablar, ese mismo día, con el hematólogo para que confirme que el paciente se encuentra bien", apunta la farmacéutica Elena Fernández

«El tratamiento se traslada en un contenedor pequeñito, con nitrógeno líquido, hasta la habitación del paciente, y se descongela allí, a pie de cama», especifica, antes de advertir de que «no debe transcurrir más de una hora desde que el medicamento se descongela, hasta que se administra», de ahí que «el protocolo esté tan medido». «Nunca se saca la CAR-T del tanque de nitrógeno sin hablar, ese mismo día, con el hematólogo para que confirme que el paciente se encuentra bien», remarca.

Vigilancia de efectos secundarios

Una vez que se administra la CAR-T, el paciente «permanecerá ingresado, por lo menos, dos semanas», apunta el doctor Noriega, para «vigilancia de los efectos secundarios» que puede traer consigo esta terapia. «Una neurotoxicidad, que se llama síndrome de liberación de citocinas, que es como una respuesta inflamatoria del organismo, que puede ser más o menos grave en función del paciente, del medicamento, de la situación de la enfermedad... Y, luego, de una toxicidad neurológica, que también puede ser más o menos grave», explica este hematólogo del Chuac, quien incide en que «el paciente permanece hospitalizado, durante ese tiempo, para vigilancia», y para «actuar lo más rápido posible» en caso de que se dé «alguna de esas complicaciones».

«Una vez que finaliza ese periodo, y se han resuelto los problemas agudos, entre la segunda y la tercera semana tras la infusión del tratamiento, el paciente se va de alta y le hacemos un seguimiento en la consulta», expone el doctor Noriega, quien considera que la implantación de las terapias CAR-T «ha sido un éxito» en el Chuac.

Víctor Noriega, hematólogo clínico: "Tenemos un sistema que, como todo, siempre se puede mejorar, y lo iremos haciendo, con el avance del tiempo. No obstante, hemos conseguido poner en marcha un tipo de terapia que supone un aumento, muy llamativo en poco tiempo, para el nivel de la Unidad de Terapia Celular del hospital. Los resultados clínicos que estamos teniendo se asemejan, y son comparables, a los que tienen en otros centros, en vida real y en los ensayos clínicos. Las toxicidades se están manejando bien, con los diferentes equipos del hospital (Neurología, UCI, Cardiología, etc.), y creo que los resultados están siendo los esperados"

«Tenemos un sistema que, como todo, siempre se puede mejorar, y lo iremos haciendo, con el avance del tiempo. No obstante, hemos conseguido poner en marcha un tipo de terapia que supone un aumento, muy llamativo en poco tiempo, para el nivel de la Unidad de Terapia Celular del hospital. Los resultados clínicos que estamos teniendo se asemejan, y son comparables, a los que tienen en otros centros, en vida real y en los ensayos clínicos. Las toxicidades se están manejando bien, con los diferentes equipos del hospital (Neurología, UCI, Cardiología, etc.), y creo que los resultados están siendo los esperados», sostiene.

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