«La invisibilidad social de los parkinsonismos atípicos no es justificable; son tan frecuentes como la ELA»

Yaroslau Compta, neurólogo e investigador del Hospital Clínic de Barcelona, participará como ponente en las VI Jornadas de Párkinson: Nuevos Tiempos en la EP, organizadas por la Asociación Párkinson Galicia-Coruña, en el marco del Día mundial del Párkinson, que se conmemoró el 11 de abril, y que se celebran este viernes, en la sede de la Fundación Barrié, con aforo completo. El doctor Compta hablará sobre parkinsonismos atípicos o Párkinson Plus, etiquetas que engloban «un grupo de enfermedades con características comunes, todas ellas neurodegenerativas», y con una incidencia de «entre 1 y 5 casos cada 100.000 habitantes», por tanto, minoritarias. «Aunque es probable que esta cifra sea una infraestimación porque, al tratarse de patologías minoritarias, son poco conocidas. Y, al ser poco conocidas, son poco reconocidas y diagnosticadas, no solo por los médicos generales. También, por neurólogos», advierte, antes de admitir que, aunque los parkinsonismos atípicos «son más infrecuentes que el alzhéimer o el párkinson», su «invisibilidad social no es justificable», al tratarse de «enfermedades tan frecuentes, y habitualmente tan devastadoras, como la ELA (Esclerosis Lateral Amiotrófica)», resalta.

¿Qué rasgos tienen en común este grupo de dolencias con la enfermedad de Parkinson?

Los parkinsonismos atípicos o Párkinson Plus son enfermedades que, en un inicio, y a veces durante tiempo, se asemejan mucho al párkinson. Por eso, muchas veces, el primer diagnóstico que reciben los pacientes (y, en ocasiones, durante años, hasta que eso se corrige) es de párkinson.

¿En qué se diferencian?

Bajo la etiqueta de parkinsonismos atípicos o Párkinson Plus hay varias enfermedades y, cada una tiene unos rasgos que la hacen diferente del párkinson. No obstante, el hecho común a todas ellas es que, a lo largo del tiempo (a veces, muy rápidamente; en otras ocasiones, al cabo de los años), acaban teniendo una respuesta a la medicación antiparkinsoniana muy inferior. Luego, a nivel individual, cada una de estas dolencias va presentando unos rasgos singulares, que las diferencian del párkinson, y entre ellas.

¿Por ejemplo?

La atrofia multisistémica, por ejemplo, se asemeja al párkinson a nivel microscópico, ya que las personas que fallecen por alguna de estas dos dolencias tienen depósitos anómalos de una proteína de las neuronas, llamada alfa-sinucleína. Todos los seres humanos tenemos esa proteína en su forma normal, no obstante, las personas con párkinson, o con atrofia multisistémica, tienen acúmulos de esta proteína, que además está haciendo como amasijos, mal plegada, dentro de las células. La diferencia es que, en el párkinson, esto se produce dentro de las neuronas y, en cambio, en la atrofia multisistémica, se da en las células gliales, que dan apoyo a las neuronas.

¿A nivel sintomático, cómo se manifiesta esta diferencia?

En la mitad de los casos, aproximadamente, la atrofia multisistémica se asemeja mucho al párkinson, mientras que la otra mitad se pueden confundir con las enfermedades del cerebelo (ataxias). Sin embargo, con el paso del tiempo, se hará evidente que los pacientes no mejoran con la medicación antiparkinsoniana, y que tienen otros síntomas que no suceden en el párkinson, o que tan sólo lo hacen tras muchos años. Por ejemplo, incontinencia urinaria, bajadas importantes de la presión arterial o síntomas que nunca veríamos en el párkinson, como el estridor laríngeo [sonido respiratorio ruidoso y agudo que se produce al inspirar, causado por una obstrucción parcial de la vía aérea, generalmente, en la laringe].

¿Qué otros parkinsonismos atípicos hay, además de la atrofia multisistémica?

Fundamentalmente, son dos: la parálisis supranuclear progresiva y la degeneración corticobasal. En ambos casos, a diferencia de lo que sucede en la propia atrofia multisistémica y en el párkinson, la proteína que se acumula, de forma anómala, en las neuronas y en las células gliales, no es la alfa-sinucleína, sino la proteína tau. Se describieron como dos enfermedades diferentes, con dos nombres distintos y, en muchos casos, realmente, con un aspecto diferente, pero hay muchos pacientes en los que parece que se mezclan. En la parálisis supranuclear progresiva, a diferencia de lo que sucede en el párkinson, los pacientes presentan caídas muy tempranamente, ya en los primeros tres años tras el diagnóstico. Además, de forma predominante, estas caídas se producen hacia atrás. También pueden presentar una limitación de los movimientos de los ojos, fundamentalmente al mirar hacia arriba y hacia abajo. En la degeneración corticobasal, de forma clásica, los pacientes presentan, inicialmente, una alteración de la movilidad limitada a una mitad del cuerpo (en la pierna y brazo derechos, o izquierdos). Esos problemas de movilidad (que, posteriormente, van progresando a todo el cuerpo), pueden consistir tanto en rigidez y lentitud, como en espasmos, sacudidas y posturas de torsión anormales. Una proporción de estos pacientes pueden sufrir problemas cognitivos.

¿De qué tipo?

En la degeneración corticobasal, cuando los problemas de movilidad se producen en la parte izquierda del cuerpo, a veces, los pacientes pueden tener dificultad para ser conscientes de las cosas que están en la parte derecha de su campo visual. En cambio, los pacientes con alteraciones de la movilidad en la pierna y el brazo derechos, en ocasiones, pueden manifestar problemas de lenguaje (afasia), que también puede darse, a veces, en la parálisis supranuclear progresiva.

¿Cuáles son los factores de riesgo de los parkinsonismos atípicos?

En este grupo de enfermedades, hay algunos clústeres epidemiológicos, en partes del mundo (por ejemplo, en el Pacífico, en el Caribe, en el norte de Francia...), que se han relacionado, a veces, con exposición a determinadas plantas que se utilizan en la alimentación, en algunas zonas indígenas. Por otro lado, una exposición a determinados metales, como el cromo y el níquel. En el norte de Francia, por ejemplo, se describió por un acúmulo de casos más frecuentes de lo esperado de parálisis supranuclear progresiva. Pero, realmente, tampoco tenemos identificado un factor de riesgo común, como para poder decirle a la población: ‘Evitad hacer esto, o exponeros a esto otro, para reducir el riesgo de los parkinsonismos atípicos’.

Junto con la mejora del diagnóstico, ¿cuáles son los grandes retos actuales para el manejo de este grupo de enfermedades?

Hay tres grandes retos, aunque uno, realmente, influye mucho sobre los otros dos. Uno de ellos es el conocimiento del porqué. Hoy en día, ya muchos expertos coinciden en que los parkinsonismos atípicos no son enfermedades con una causa, sino que, seguramente, haya una cascada de varios acontecimientos biológicos (ya sea por exposición ambiental, porque hay una pequeña predisposición genética...). Un avance importante que ha habido en las últimas décadas, en este sentido (y que no está exento de críticas, aunque hay bastante acuerdo internacional), es el papel relevante que tienen la proteína alfa-sinucleína en el párkinson típico y en la atrofia multisistémica, por una parte, y la proteína tau, en la parálisis supranuclear progresiva y en la degeneración corticobasal, por la otra. Hay bastante acuerdo en que son proteínas que, quizás, no son la primera causa de estas dolencias, pero que tienen una relación importante con el enfermar de los pacientes que las sufren. Esto lleva a otros dos retos...

¿Cuáles?

Cómo mejorar el diagnóstico, y cómo mejorar el tratamiento. En el primer caso, estamos investigando en tests de laboratorio y radiológicos que midan la presencia anómala de la proteína alfa-sinucleína, en el párkinson y en la atrofia multisistémica, y la de la proteína tau, en la parálisis supranuclear progresiva y en la degeneración corticobasal. Por ejemplo, en el Hospital Clínic de Barcelona, en el examen del líquido cefalorraquídeo, podemos medir la alteración de la proteína alfa-sinucleína, de forma ya muy fiable en el párkinson, y estamos intentando mejorar la precisión en la atrofia multisistémica. Y, lo mismo, con la proteína tau, en la parálisis supranuclear progresiva y en la degeneración corticobasal. Eso, mediante test de laboratorio. Actualmente, apoyándonos mucho en líquido cefalorraquídeo, con el inconveniente de que su extracción requiere de una punción lumbar, pero con la mirada en el futuro de poder hacerlo en sangre, por tanto, con una extracción como la que nos realizan cuando nos vamos a hacer una analítica general (por ejemplo para medir el colesterol, etc). La otra manera de intentar mirar esas dos proteínas, la alfa-sinucleína y la tau, es con pruebas radiológicas de medicina nuclear, como el PET-SCAN, por ejemplo.

¿Cómo se hace un PET-SCAN?

Es una prueba en la que se inyecta un trazador con un isótopo radiactivo y, si hay lesiones por alfa-sinucleína o por tau, se pueden detectar y localizar en qué regiones del cerebro se producen. Muchos grupos de investigación internacionales, y en el Hospital Clínic de Barcelona también, lo estamos empezando a hacer ya de forma experimental, pero aún no rutinaria. Estamos estudiando, por ejemplo, PET-SCAN de la proteína tau en la parálisis supranuclear progresiva. Estas dos líneas de investigación, la del laboratorio y la de la radiología, van como un poco invertidas. Hasta la fecha, en el laboratorio, parece más fácil medir la alfa-sinucleína que la tau, y en la medicina nuclear o radiología, a día de hoy, es más accesible el PET para detectar la tau que la alfa-sinucleína. Igualmente, es previsible que en el futuro vayamos a emplear de forma complementaria estos test de laboratorio y radiológicos que, insisto, hoy en día, aún no son accesibles de forma rutinaria en centros de salud u hospitales a nivel asistencial. En estos momentos, su uso se limita a la investigación, hay que insistir mucho en esto. No obstante, confiamos en que, de aquí a un tiempo, puedan ser test que mejoren el diagnóstico de los parkinsonismos atípicos.

¿Y en cuanto al tratamiento?

Es el otro gran reto. Tradicionalmente, para el abordaje de los parkinsonismos atípicos nos hemos apoyado en tratamientos prestados de otras enfermedades. De forma mayoritaria, tratamientos que empleamos en el párkinson pero, a veces, también, fármacos que utilizamos en otras enfermedades, para manejar, de forma muy específica, algunos síntomas. Son tratamientos, por tanto, para ‘maquillar’ síntomas, algo que, en ocasiones, resulta muy valioso para los pacientes, pero que no deja de ser insuficiente. De hecho, se están llevando a cabo ensayos clínicos en todo el mundo (y muchos hospitales españoles, como el Clínic de Barcelona, estamos participando también en ellos), con la hipótesis de que las proteínas alfa-sinucleína y tau son importantes para la causa de los parkinsonismos atípicos. Ensayos clínicos dirigidos contra la alfa-sinucleína, en el caso de la atrofia multisistémica, con anticuerpos y otras moléculas, y contra la tau, en el caso de la parálisis supranuclear progresiva y la degeneración corticobasal.