Doce meses: Hablamos con la Dra. Sarah Heili :: Prensa Ibérica

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Hablamos con la Dra. Sarah Heili

Dra. Sarah Heili

Responsable de la Unidad de Cuidados Intermedios Respiratorios UCIR de la Fundación Jiménez Díaz en Madrid

¿Por qué eligió dedicarse a la Medicina y, en concreto, a la especialidad de Neumología?

La Medicina es la mejor, más completa y más bonita profesión del mundo. Además, aunque mi cabeza vive en el mundo de las ciencias exactas, necesitaba compensar esta polarización con un componente humanístico que, por otro lado, también me atraía, y esta simbiosis la tiene la Medicina. No creo que exista una profesión que pueda juntar de verdad estas dos facetas. Y por esto mismo elegí sin ningún problema esta especialidad y mi hospital (que ya elegí como estudiante de Medicina previamente). Soy neumólogo desde el año 2004. La Neumología es una especialidad poderosa, clave, que se ha subespecializado mucho, y donde hay mucho intervencionismo, hasta ahora creo que bastante desconocida para la población general, creo que porque no se publicitó tanto como la Cardiología y otras tantas especialidades con bastante menos complejidad o similar. Cierto es que, para vivir, el corazón tiene que latir, el cerebro debería funcionar y los músculos moverse: nada de esto ocurre sin oxígeno. Nosotros hacemos que ocurra. Cuando el eje respiratorio cae, da igual donde esté el paciente, debemos acudir y solucionarlo, y cuando el problema es grave no vale con un respirador y un monitor: hay que saber, y hay que saber de fisiología y de mecánica; si no, al final el aficionado se estrella y con él el paciente.
La pandemia creo a puesto al descubierto esta obviedad. Elegí Neumología porque ya sabía que era la especialidad más relevante. Además, me permitía combinar mis conocimientos e inquietudes mecánicas con un entorno muy humano como una UCIR. El manejo de un paciente sedado y paralizado, donde dispones de todos los datos, sin incertidumbre, tampoco es difícil. Es predecible. La UCIR es mucho más. Me encanta mi trabajo, pero es muy exigente, difícil y no apto para quienes busquen trabajos de horario fijo ni zonas de confort.

¿Qué es exactamente la UCIR?

Las unidades de cuidados intermedios respiratorios (UCIR) se definen como áreas de monitorización y asistencia usualmente integradas en los servicios de Neumología que tratan pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o crónica agudizada grave que requieren ventilación mecánica no invasiva (VMNI) y/o oxigenoterapia de alto flujo (OAF) como parte de su tratamiento. Estas unidades pueden atender a pacientes que no precisan o no se benefician del ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI) tradicional pero que, por su complejidad, tampoco podrían recibir unos cuidados adecuados en una planta convencional de Hospitalización. Por otro lado, las UCIR también permiten altas precoces de pacientes de alta complejidad desde la UCI o Reanimación que, justamente por su complejidad, precisan cuidados respiratorios especiales. En este escenario, además de las técnicas de soporte ya indicadas (VMNI y OAF), se maneja el paciente traqueotomizado en ventilación invasiva que ingresa en la UCIR para la retirada progresiva de la ventilación mecánica y cierre de la traqueotomía. Esta actividad es de gran relevancia pues evita estancias muy prolongadas en las UCI.

¿Qué papel han jugado estas unidades en la pandemia?

En una pandemia en la que el denominador común es la insuficiencia respiratoria aguda grave, las UCIR han sido clave para:

  • Contener ingresos en las UCI y evitar su colapso precoz, con excelentes resultados en términos de seguridad, eficacia y mortalidad, con supervivencias superiores al 80%.

  • Liberar precozmente las UCI de pacientes de media larga estancia para separarles del respirador en un entorno seguro, con resultados excelentes, rozando el 100% de éxito. Y hacerlo, además, en un entorno más confortable.

En esencia, han salvado muchas vidas, han evitado el colapso de las UCI y han permitido, en la segunda y tercera ola, que los hospitales pudieran proceder con normalidad en su actividad No Covid. Aspecto esencial, porque no todo es Covid.
A las organizaciones sanitarias les ha dotado de la elasticidad necesaria para afrontar las distintas velocidades que han ido presentando las distintas olas, minimizando el impacto en la actividad asistencial normal y en la absorción del impacto de las diferentes olas, dimensionándose las UCIR en relación a la magnitud de estas.

¿Cuáles son las principales diferencias entre esta unidad y la de Cuidados Intensivos ‘tradicional’?

En una UCIR la diferencia fundamental es que no se recurre a la intubación y ventilación mecánica invasiva por tubo endotraqueal, lo que exige anestesia profunda y con mucha frecuencia inducción de parálisis muscular en los pacientes. Este gesto, que en muchas ocasiones es necesario y no se puede evitar, sabemos que va asociado a estancias prolongadas, aumento de la mortalidad e incremento de complicaciones (neumonías asociadas a ventilación mecánica, polineuropatía del enfermo crítico, impacto muy notorio en la calidad de vida tras su implementación, como alteraciones para moverse, andar, comer, hablar que tardan meses en recuperar…). No obstante, y pese a todo, salva vidas y, en ocasiones, es necesario asumir esos riesgos. Pero en muchos pacientes el soporte respiratorio puede realizarse con técnicas no invasivas que eliminan estas complicaciones antes mencionadas. La clave está en seleccionar correctamente al paciente que se puede beneficiar de estas terapias para no retrasar una intubación si al final esta es necesaria y tener una formación muy particular y especializada para llevar a cabo con éxito todos estos tratamientos y sacar adelante al paciente. Dicha especialización es clave tanto en relación con médicos como enfermería.

¿Qué profesionales integran esta unidad?

Las unidades de cuidados respiratorios intermedios están lideradas por neumólogos formados en esta subespecialidad, que consta en el plan de formación de los residentes de Neumología desde hace muchos años, motivo por el cual los servicios de Neumología estaban listos para desplegarse en esta disciplina por todo el territorio nacional de manera inmediata. Muchos de estos especialistas de toda España se forman, de hecho, en nuestra unidad desde hace muchos años, al ser una unidad de referencia europea por su perfil y complejidad. En general, la integran también de manera regular fisioterapeutas respiratorios/motores y nutricionistas, además de psicólogos.
La Enfermería también está especializada, y desde siempre recibe una formación continuada que existe de facto, aunque no está lo suficientemente reconocida. Pero ha sido y es esencial para que las unidades tengan el máximo rendimiento y mejores resultados. De hecho, donde no hubo especialización, los resultados alcanzados no fueron los esperados. Como todo en Medicina, esta disciplina exige muchos conocimientos y competencias específicas que requieren formación intensa y experiencia.

¿Cuándo se dio cuenta usted de que el coronavirus era mucho más que una gripe?

Muy pronto, la verdad. Nosotros somos llamados desde Urgencias en la insuficiencia respiratoria refractaria. Supe que este virus era un monstruo cuando observé daños pulmonares severísimos, hipoxemias incompatibles con la vida y que los enfermos no percibían nada de nada; esa era una trampa mortal, ahí me di cuenta. Pensé, si esto es así, los enfermos llegarán tarde al hospital, pues no notan fatiga, y en este escenario se contagiarán en masa en los días previos.
Luego, ya en la unidad, al observar las características fisiológicas y mecánicas del pulmón, vi que se trataba de una neumonía con un comportamiento mecánico totalmente nuevo. No: ni es una gripe, ni es un distrés respiratorio habitual. En lo que respecta al soporte no invasivo, sus particularidades condicionan el manejo.

¿Se podía imaginar lo que iba a venir después, vislumbrar la dimensión que esto iba a tomar?

Sinceramente, no; al principio, de ninguna manera. Luego, sí pude dimensionar pronto esto porque las pandemias y sus comportamientos al final se pueden predecir con cierta fiabilidad mediante modelos matemáticos, digamos, capacitados para operar en entornos con incertidumbres, como ocurre con la Meteorología, por ejemplo.
Dadas mis afinidades, también tenía la suerte de conocer a grandes estadistas y matemáticos en los Estados Unidos y Europa con los que discutir de estos aspectos y hacerme una idea bastante clara del comportamiento de las olas. En lo que a mí respecta, esto me permitió asesorar a los que me lo pidieron y prevenir a mi entorno lo antes de posible de cada evento y protegerles. A nivel de gestión de camas de semicríticos y flujo de pacientes, también me ayudó a organizarme.

¿Cuáles son las principales diferencias que se han encontrado entre la primera ola y la segunda y la tercera?

La primera ola fue corta en el tiempo y muy intensa, las segunda y tercera han sido más prologadas en el tiempo, lo que también ayudó a gestionar correctamente los recursos y adaptarse mejor a las necesidades.
Esta segunda y tercera ola también ha presentado diferencias respecto de la primera en relación con que los pacientes eran más jóvenes y estaban muy gravemente enfermos; también el personal sanitario estaba y está más agotado física y anímicamente. Pero estos factores se contrarrestaron con una mejor estrategia nacional de prevención, disponibilidad de recursos técnicos (monitores, respiradores, dispositivos de oxigenación homologados), mejor gestión de la pandemia en términos de comunicación, mejor adaptación de los tratamientos basados en evidencias científicas, la aparición de las vacunas y lo mucho que se aprendió para el ajuste fino de las terapias de soporte invasivo y no invasivo en la primera ola.

Doce meses más tarde y tres olas después, ¿cuál es la situación en su hospital?

Buena. Se han dimensionado de manera casi exacta en base a estos análisis las camas de críticos y semicríticos, tanto Covid como no Covid, y el paciente Covid está atendido y en la estructura que necesita, mientras que el hospital está funcionando en actividad no Covid casi al 100%. Y esto es una enorme satisfacción, de verdad.

¿Cómo le ha cambiado la vida, en lo personal y en lo laboral, esta crisis sanitaria?

En lo laboral, hago lo que me gusta y lo que mejor sé hacer. Siempre he trabajado mucho, muchas horas y nunca me ha importado; en Europa es así, pero reconozco que estoy cansada y no estaba acostumbrada a ver la muerte tan de frente. Pero ahora conocemos cómo se comporta el germen y cómo manejarlo. Así que, cansada sí, pero con mucha fuerza y esperanza y, tras el mes de marzo, los enfermos van muy bien.
En lo personal, sí, ha sido muy difícil: pareja, familia, amigos… todo tuvo que desaparecer de mi vida de repente para poderles proteger. Eso ha sido durísimo porque no tenía en quien desahogarme en casa. Naturalmente, mis compañeros no estaban para esto porque estábamos todos igual. Pero entre todos nos hemos sostenido y hemos superado esto. Y, es verdad, esta pandemia ha sacado lo mejor y lo peor de cada uno. Pero, sin duda, en general, ganan los buenos y mucha, muchísima gente, me ha sorprendido para bien. La tensión ha estado al límite y hemos aguantado.
No obstante, esta pandemia, si uno se aleja un poco del día a día, es un gran reto, apasionante también, a nivel de gestión, asistencial y analítico. Así que, en las tres esferas, he estado muy motivada e involucrada.

Ha sido todo un aprendizaje…

Hemos aprendido a eliminar el ruido mediático, a volver a lo que siempre se tiene que hacer: tratar en base a evidencias científicas. Hemos aprendido mucho en relación al ajuste de las distintas terapias de soporte y a seleccionar mejor a los pacientes que se podían beneficiar de una u otra técnica. Aunque no teníamos dudas, hemos visto con claridad que la especialización es clave y que, pese a que nos gustaría aceptar que todos pueden liderar y manejar todas las terapias en un utópico y estratégico plan que permitiera implementar estructuras universalmente sin especialización, esto no funciona y la capacitación específica de médicos y Enfermería es crítica y debe abordarse de manera definitiva, reconociendo dicha especialización para vertebrar mejor el futuro, dotando de calidad a las estructuras y flexibilizando el marco de trabajo mediante la optimización de los procesos logísticos y su automatización en los tejidos asistenciales sujetos a menor incertidumbre. La humanidad y cercanía que el virus nos quiso arrebatar a la hora de atender a nuestros enfermos, y sobre todo a sus familias, lo compensamos con ingentes innovaciones para poder estar más cerca de ellos que nunca, en un esfuerzo sin precedentes en el que han jugado un gran papel las organizaciones y los sistemas de información y TICs que se implementaron. Hemos aprendido que podemos trabajar en equipos muy multidisciplinares y que todos, absolutamente todos, suman. Hemos abrazado la alta gestión y la hemos integrado y entendido en nuestra actividad asistencial. Pasó algo increíble: todos los estratos que forman el hospital se polarizaron en la misma dirección y con el mismo objetivo, sin fisuras.

¿Qué ha sido lo más complicado de todo a lo que han tenido que hacer frente?

Personalmente, creo que lo más difícil ha sido mirar a la muerte tan de frente, tantas veces al día durante tantos meses, pero ha sido enormemente gratificante ver cómo con el transcurso del tiempo la vamos pudiendo evitar con ciencia, pasión y paciencia infinita. Y la sensación de soledad, la de los pacientes, la de las familias y la nuestra propia, separados de los nuestros en momentos tan duros, pesó mucho, pero lo hemos superado porque entre todos nos hemos apoyado y hemos logrado llegar a un equilibrio. La vacunación y las estrategias de prevención harán el resto hasta que lleguemos a un estatus quo con el virus y podamos convivir.